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Thrombophlébites
et grossesse:
Fréquence,
problèmes diagnostiques,
conduite à tenir
Docteur
Sophie VANDERSTICHELE
Cours
du 07/2/2003
(Mis
en page par E.ARDIET le 16/4/03 d'après le support de cours remis
par l'enseignant)
PLAN:
INTRODUCTION
:
- accidents rares
et graves
- une des causes
principales de la mortalité maternelle
EPIDEMIOLOGIE
:
- Pdt la grossesse
: risque relatif x 6
- 1/3 des accidents
thrombo-emboliques pdt la grossesse
- 2/3 en post-partum
- Thrombose veineuse
( TVP ) :
- Estimation
de l'incidence :0.6 à 2 TVP pour 1000 accouchements
-
Les thromboses veineuses non traitées se compliquent dans 15 à 25
% des cas d'embolies pulmonaires.
- Embolie pulmonaire
( EP) :
- Estimation
de l'incidence : 0.15/1000 et 0.5/1000 grossesses
-
Mortalité maternelle de l'EP non traitée estimée à 13%
- Mortalité
maternelle : l à 2 pour 100 000 grossesses
FACTEURS
DE RISQUES :
- ATCD :
- Atcd de thrombo-embolie
familiale: thrombose veineuse profonde (TVP) chez 2 collatéraux
du 1er ou2nd degré
- Atcd de thrombo-embolie
personnelle
- Atcd de thrombophilie
constitutionnelle déficit en protéine S, protéine C, anti- thrombine.
Résistance à la protéine C activée, mutation du facteur V ( Leiden
), Syndrome des antiphospholipides.
- Cardiopathie, varices.
- Obésité
- Grande multiparité
- Age : risque x
2 au delà de 35 ans, x 10 au delà de 40 ans
- Modalités de la
grossesse : alitement prolongé, prise de poids excessive, gémellarité,
macrosomie fœtale
- Modalités de l'accouchement
: plaies de la filière génitale (déchirure vaginale ou périnéale importantes),
hématome pelvien avec troubles de la coagulation, infection puerpérale,
hémorragie de la délivrance, césarienne (milieu septique et travail
long ). Césarienne = risque trombo-embolique x 2.5 / voie basse
- Post-partum : risque
x 4 à 5 / grossesse
- Chirurgie en cours
de grossesse ou dans le post- partum
- prise d'oestro-progestatifs
dans le post-partum
PHYSIOPATHOLOGIE
:
Grossesse = triade
de VIRSHOW : stase sanguine, lésion vasculaire et hyper coagulabilité
Stase sanguine :
gêne au retour veineux par la compression des gros vaisseaux dus au volume
utérin, par la réduction de l'activité physique et par les modifications
veineuses d'origine hormonale. La pression veineuse augmente ainsi que
la distensibilité veineuse alors que la vitesse d'écoulement diminue -->
stase et formation de varices -->
Les lésions vasculaires
pelviennes constituent un point d'appel pour la formation des thromboses.
A l'inverse l'endothélium intact protège des thromboses
Hypercoagulabilté
: augmentation des facteurs de la coagulation, baisse de la protéine S
et en post-partum augmentation de la numération plaquettaire et hypofibrinolyse
qui augmentent le risque thrombotique.
Ces modifications
physiologiques sont habituellement bien tolérées mais peuvent démasquer
une tendance thrombotique préexistante, constitutionnelle ou acquise.
La normalisation des facteurs de la coagulation se produit en 6 semaines.
ASPECTS
CLINIQUES DES THROMBOPHLEBITES
THROMBO-PHLEBITE
SUPERFICIELLE:
- Cordon
linéaire inflammatoire, induré, douloureux et chaud
- Inflammation
péri-veineuse parfois importante,
- Veines
saphènes et leurs branches.
- Etude
réalisée en 1990 : 12 % de phlébite profonde associée, en particulier
lors des phlébites superficielles siégeant au dessus du genou.
THROMBO-PHLEBITE
PROFONDE :
- TVP : côté gauche
dans plus de 2/3 des cas.
- Mécanisme : Augmentation
de l'effet compressif de l'artère iliaque primitive droite sur la veine
iliaque primitive gauche (Sd de Cockett), augmentation du volume de
l'utérus gravide.
- Forme classique:
PHLEBITE SURALE
- SG
: hyperthermie 38°-38°5, pouls grimpant de Mahler
- SF
: douleur, engourdissement, fourmillement, caractère d'unilatéralité
- SP
: inspection : asymétrie de taille, modification de la coloration,
infiltration oedémateuse. Palpation : différence de température
locale, douleur à la pression du mollet, signe de Homans, diminution
du ballotement de la jambe
- Examens complémentaires
:
- NFS
-
Bilan de coagulation, D-dimères controversés pdt la grossesse. Valeur
de la cinétique des D -dimères.
- Echographie
Doppler des Ml : examen non invasif, fiable, 80 à 95 % de diagnostic.
Valeur de l'incompressibilité partielle de la veine au niveau de
la thrombose les 48 premières heures, totale ensuite. Localise le
thrombus et les éventuels caillots flottants.
- Phébocavographie
invasive et rare
- Radiographie
thoracique
- Traitement :
- Traitement
préventif : Primordial
- -
Contention veineuse de classe II, lever précoce
- -
Mobilisation active des membres inférieurs
- -
Héparinothérapie préventive des patientes à risque 60 Ul/kg/24
h pdt la grossesse ou le Post-partum à bas risque 120 Ul /kg/24
h pdt le PP si haut risque
- Traitement
curatif : Héparine de bas poids moléculaire 100 Ul /Kg x 2 /24h
Contrôle
activité anti Xa (0.5 à l) après 48 h de traitement, 4 h après
l'injection
Surveillance
de numération plaquettaire
Relais
AVK possible en post-partum dès que risque hémorragique obstétrical
écarté, si allaitement artificiel et si régression de la phlébite
Contention
veineuse ++++++
Durée
du traitement de 3 mois
- Formes selon la
localisation :
- Phlébite
pelvienne : SF urinaires et rectaux , palpation d'un cordon
douloureux aux touchers pelviens
- Phlébite
cave inférieure : tableau abdominal (psoïtis), signes urinaires
et digestifs
- Phlébite
ilio-fémorale ou fémorale, fémoro-poplitée : parfois extensive,
potentiel emboligène plus important douleur inguinale parfois d'apparition
brutale, sous l'arcade crurale, augmentée à la palpation du triangle
de Scarpa, ou au niveau de la cuisse ou du creux poplité et sur
le trajet des vaisseaux fémoraux, gonflement, cyanose ou modification
de la circulation sous-cutanée de la cuisse.
- Formes septicémiques
:
- Thrombophlébite
pelvienne suppurée
-
surviennent en post-partum
- 0.1%
des grossesses, jusqu'à l à 2 % si césarienne dans un contexte
septique.
- Complication
veineuse de l'infection puerpérale ou surinfection d'une thrombose
pelvienne
- Tableau
clinique de septicémie
- TV
: volumineux utérus peu mobilisable, parfois palpation d'un
cordon veineux induré.
- Résistance
aux ATB, douleurs abdomino-pelviennes
- Diagnostic:
écho doppler +, scanner ++++
- Gravité
liée aux risques d'embolies septiques pulmonaires et à l'extension
cave ou aux veines rénales.
- Traitement
: ATB Anticoagulants curatifs
- Thrombophlébite
suppurée de la veine ovarienne :
- complique
0.5 % des accouchements
- 2/3
veine ovarienne droite (compression de la veine ovarienne droite
par l'uretère au niveau du détroit sup)
- tableau
clinique trompeur, douleur iliaque, 2e-3e jour du post-partum
- Palpation
d'une masse tendue et douloureuse latéro- utérine
- Hyperthermie
et endométrite associée fréquentes
- Diagnostic
: échographie doppler, scanner +++
- Trait
: ATB, anticoagulants curatifs
EMBOLIE
PULMONAIRE :
- Risque évolutif
immédiat des TVP
- Survient pdt la
grossesse, dans les 6 premières semaines du PP
- A première semaine
du post-partum 40 % des EP mortelles ---> la sortie de maternité.
- Signes cliniques
: Extrême polymorphisme clinique sans aucun signe spécifique
- SF
: Douleur basi-thoracique, dyspnée, tachypnée dans 95 % des cas,
sensation d'angoisse, tachycardie, expectoration hémoptoïque tardive,
hyperthermie parfois jusqu'à 39°5. Dans les formes graves : syncopes,
état de choc
- SP
: inconstants. Percussion pleuro-pulmonaire : matité unilatérale;
Auscultation PP : râles sous-crépitants, Baisse du murmure vésiculaire
Recherche d'une thrombophlébite
- Examens complémentaires
: en fonction de la gravité de l'état clinique
- Bilan
de coagulation avec dosage des D-dimères
-
ECG : signes inconstants : tachycardie > 100 bpm, BBD, axe droit,
S1Q3
- Gaz
du sang : Hypoxie (90 % des cas), Sa02< 92%, Pa02< 80 mmHg, hypocapnie
puis hypercapnie
-
Radiographie pulmonaire : signes peu marqués
- En
fonction de ces 4 examens et des ATCD thrombo-emboliques personnels
et familiaux de la patiente.
- Si Probabilité
faible
- +/-
D-dimères négatifs<1000 ng/ml +/- Scintigraphie normale
- --->
Diagnostic d'embolie pulmonaire non retenu
- Si probabilité
forte :
- +/-
D-dimères positifs
-
1 Scintigraphie Ventilation-Perfusion :
- Positive
: Diagnostic d'embolie pulmonaire
- Normale
: Elimine le Diagnostic
-
2 Echodoppler membre inférieur
- 3
Angioscanner
- Si
Probabilité moyenne ou forte : anticoagulation curative avant la
réalisation des différents examens paracliniques (200 UI/Kg)
TRAITEMENT:
- En fonction de
la gravité : réanimation adaptée si état de choc
- Héparinothérapie
: HBPM 100 UI /kg x 2 /24 heures,surveillance de l'activité anti
Xa
- Si Embolie
pulmonaire pdt la grossesse ou en début de grossesse: poursuite
de l'HBPM jusqu'à l'accouchement.
- En post partum
: Relais AVK si absence d'allaitement maternel (Sintrom et Coumadine
compatible /AM) et en dehors du risque hémorragique
- Durée de traitement
: 6 mois
- Traitement
chirurgical : pose de filtre temporaire cave, embolectomie rarissime
- Conséquences pratiques
pour la patiente :
- Contre-indication
définitive aux oestro-progestatifs
- Progestatifs
purs autorisés à distance
- Stérilet à
l'arrêt des anticoagulants
- Réalisation
d'un bilan de thrombophilie en dehors de la grossesse (4 semaines)
en l'absence d'anticoagulant d'AVK, après 6 semaines d'arrêt d'une
contraception OP
- Héparinothérapie
des situations à risques de thrombose et prévention de la prochaine
grossesse
- Conseil d'hygiène
de vie
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