Réanimation du nouveau-né en salle de naissance


	Réanimation du nouveau-né en salle de naissance Dr DUBOS Cours du 06/06/2003 (Mis en page par V.Samouëlian le 16/06/03 d'après le support de cours remis par l'enseignant) PLAN I ACCUEIL DE L'ENFANT ET REANIMATION A LA NAISSANCE A) L'accueil de l'enfant normal 1. critères définissants les situations normales 2. Trois besoins de base Prévention hypothermie Etablissement d'une relation mère-enfant harmonieuse Surveillance régulière 3. Examen et soins en salle de naissance 1er examen clinique 1ers soins 4. Techniques de réanimation Etapes initiales Ventilation Massage cardiaque externe Médicaments 5. Circonstances particulières liquide amniotique méconial prématurité grossesses multiples 6. Post-réanimation Ethique B) Réanimation à la naissance 1. Manœuvres initiales 2. Ventilation ou masque 3. Intubation endo-trachéale avec ventilation 4. Massage cardiaque 5. Administration d'Adrénaline 6. Administration de bicarbonate semi-molaire 7. Cas particuliers Liquide amniotique méconial Grands prématurés C) Recommandations internationales pour la réanimation néonatale Pediatrics 2000 ; 106 (3) URL : http://www.pediatncs.org/cgi/content/full/106/3/e29 Issues des travaux d'une conférence internationale II PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX A) Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce Recommandations ANAES 2001 : CAT Streptocoque B B) Infections virales chez la mère - conduite à tenir à la naissance Herpès génital Hépatite B Hépatite C VIH COURS I ACCUEIL DE L'ENFANT ET REANIMATION A LA NAISSANCE A) L'accueil de l'enfant normal 1. Dans les situations normales = critères Grossesse et accouchement sans anomalie AG>37SA LA Clair Réactivité normale Disparition rapide de la cyanose fœtale 2. Trois besoins de base Prévention hypothermie T° pièce, pas de courant d'air Séchage minutieux, l'envelopper d'un lange sec Etablissement d'une relation mère-enfant harmonieuse: le laisser à plat ventre sur sa mère, tête sur le côté, nez dégagé aider la mère et le nouveau-né pour la 1ère tétée ou le 1er biberon Surveillance régulière = activité, coloration, encombrement... Condition indispensable : disponibilité et vigilance d'un(e) soignant(e). L'examen et les soins de routine peuvent être retardés. Si l'enfant: ne répond pas aux conditions initiales présente une anomalie immédiate ou secondaire ne peut être surveillé valablement => Prise en charge sur la table de réanimation 3. Examen et soins en salle de naissance D'emblée ou secondairement selon les circonstances Après lavage des mains 1er examen clinique Inspection: face, crâne, extrémités, région lombo-sacrée et ensemble des téguments, organes génitaux externes, danger d'un micropénis, d'une cryptorchidie bilatérale Vérification du palais Vérification des membres Auscultation thoracique: .position des bruits du cœur .signes d'encombrement bronchique Vérification des orifices naturels: . sonde nasale n°6 . sonde oesophagienne n°8 ou 10 . thermomètre anal et position de l'anus 1ers soins Identification: bracelet Soins de cordon Mesures préventives: . désinfection oculaire . vitamine K: 2 mg par os (1 mg IM) Mensurations 4. Techniques de réanimation Etapes initiales = mise en condition - Prévention de l'hypothermie:maintien de la neutralité thermique . éviter l'hyperthermie . hypothermie cérébrale sélective non validée - Désobstruction . positionnement . aspiration oro puis rhino-pharyngée . prévention de l'inhalation méconiale - Stimulation tactile - Oxygénation: en oxygène à 100 % Ventilation - Indications: . apnée ou gasps . bradycardie < 100 . cyanose malgré l'02 - Technique: . pression élevée et TI allongé au début => expansion thoracique . fréquence: 40-60 (30 si MCE) . si prolongée => sonde gastrique - Matériel . Ventilateurs manuels . Masques faciaux . masques laryngés . intubation - Intérêt de la mesure du C02 expiré Massage cardiaque externe - Indications . RC < 60 malgré ventilation efficace en 02 pur . Risque de diminuer l'efficacité de la ventilation - Techniques . Mains empaumant le thorax seule valable pouces sur le thorax . Amplitude: 1/3 du diamètre antéro-postérieur du thorax . Coordination: MCE/ventilation = 3/1; 90 compressions/30 ventilations Médicaments - Médicaments et solutés de remplissage: . adrénaline si bradycardie < 60 après 30 sec de ventilation efficace . solutés de remplissage: préférer les cristalloïdes (sérum physiologique), éviter le sérum-albumine . bicarbonate . naloxone - Voie d'administration: . voie trachéale: adrénaline naloxone . voie veineuse ombilical . voie veineuse périphérique . voie IM ou SC: naloxone . voie intra-osseuse Circonstances particulières: - liquide amniotique méconial - prématurité - grossesses multiples Post-réanimation - poursuite des soins - rédaction de l'observation - relations avec la famille Ethique: dans certaines circonstances - Abstention - Arrêt B) Réanimation à la naissance 1. Manœuvres initiales positionnement : épaules légèrement soulevées (lange) séchage : éviter hypo et hyperthermie (2000) :bonnet désobstruction : pas d'aspiration gastrique stimulation : plante des pieds 2. Ventilation ou masque (sauf contre-indications) enrichissement maximum en 02 (2000) débit 02: 10-12 l/mn l'utilisation d'un capteur d'oxymétrie (saturation) est inutile dans la conduite de la réanimation initiale technique de ventilation au masque pression de ventilation: celle générée par les 5 doigts comprimant le ballon sans blocage de la valve de surpression rythme de ventilation: lent, 30 à 60/mn avec temps d'insufflation prolongé pendant les premiers cycles 3. Intubation endo-trachéale avec ventilation Indications: d'emblée ou échec de la ventilation au masque Technique: Calibre 3 à partir de 2 kg Rôle de l'aide Nécessité d'un entraînement sur les enfants décédés 4. Massage cardiaque Indications: échec de la ventilation sur tube efficiente Technique (2000): empaumement du thorax et compressions par les 2 pouces à la jonction 2/3 sup - 1/3 inf du sternum profondeur de compression: 1/3 du diamètre antéro- postérieur du thorax coordination avec ventilation: 1 insufflation/3 compressions soit 30 insufflations et 90 compressions/mn 5. Administration d'Adrénaline Indication: échec de la ventilation sur tube + MCE Technique: préparer systématiquement dès l'initiation du MCE dilution: 1 amp de 1 ml = 1 mg = 1000 µg, à diluer dans 9 ml de sérum physiologique (1 ml du mélange = 0,1 mg = 100 µg) instiller en intra-trachéal, par une sonde n°6, à l'extrémité distale de la sonde d'intubation 0,5 ml chez l'enfant prématuré <ou= 1,5 kg 1 ml chez l'enfant à terme de 3 kg 6. Administration de bicarbonate semi-molaire Non indiquée en salle de naissance 7. Cas particuliers Liquide amniotique méconial Prévention de l'inhalation méconiale : 1ère étape systématique : aspiration pharynée précoce 2ème étape indiquée : - si l'enfant n'est pas parfait et/ou est encombré = Nécessité de l'auscultation thoracique - en urgence - 3 techniques d'aspiration: sur tube trachéal directement sur sonde d'aspiration n°6 passée à travers le tube trachéal sur sonde d'aspiration n°10 placée en intra-trachéal Si doute sur une inhalation: vérifier l'orifice glottique au laryngoscope Grands prématurés Prise en charge de la ventilation avec des indications larges de l'intubation trachéale (systématique avant 28 SA) Intérêt de l'application précoce d'une pression positive continue: Jet-CPAP Danger de l'abstention chez le prématurissime C) Recommandations internationales pour la réanimation néonatale Pediatrics 2000; 106 (3) URL: http://www.pediatncs.org/cgi/content/full/106/3/e29 Issues des travaux d'une conférence internationale Introduction - La réanimation à la naissance concerne 5 à 10 % des NN. 5 millions de morts NN/an dans le monde dont 20 % par anoxie. - Importance de la préparation: 1 personne entraînée à chaque naissance. Background: Caractère unique de la physiologie du NN. Anticipation: Communication entre les intervenants. Préparation = Personnel et équipement toujours prêts Evaluation Par l'inspection qui apprécie la réponse à l'environnement extra-utérin - Indications à la mise sur table chauffante: méconium, réactivité, cyanose, prématurité. - Evaluation sur: respiration, rythme cardiaque, couleur. II PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX A) Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce Recommandations ANAES 2001 Conduite à tenir vis à vis du Streptocoque B Dépistage systématique recommandé entre 34 et 38 SA - Prévalence 10 % - Efficacité antibioprophylaxie per-partum (75 %) - Coût acceptable - sauf si: . Bactériurie à Strepto. B . Antécédents d'infection néonatale à Strepto. B => antibioprophylaxie systématique Antibioprophylaxie - Indications: . Portage Strepto. B en cours de grossesse . Bactériurie à Strepto. B . Antécédents d'infection néonatale à Strepto. B . En l'absence de dépistage: si prématurité (< 37 SA), si RPM > 12 h, si T° > 38°C au cours du travail - Modalités: Le plus précocement possible au cours du travail car efficacité optimale après la 2ème injection. Toujours, dose de charge initiale Amoxicilline IV: 2 g, puis 1 g toutes le 4 heures Si allergie, Erythromycine ou C3G B) Infections virales chez la mère - conduite à tenir à la naissance 1.Herpès génital Prélèvements viraux - Chez la mère: au niveau du col, immédiatement avant l'accouchement, par voie basse - Chez l'enfant: pas de prélèvement à la naissance (sauf si lésions cutanéo-muqueuses) prélèvements à H 24 (yeux et pharynx) Protection cutanéo-muqueuse de l'enfant - pas d'effraction cutanée ou muqueuse (aspiration prudente si nécessaire) - savonnage antiseptique par Bétadine ou Septivon. Rinçage soigneux - application de pommade ophtalmique Zovirax (à poursuivre pendant 5 jours) Allaitement maternel non contre-indiqué 2. Hépatite B Sérovaccination - Immunoglobulines anti-HBs . IM au niveau de la face antéro-latérale d'une cuisse (préciser le lieu sur fiche de transfert) . Avant la première mise au sein . Posologie: 1 ml si AgHBs+ et AgHBe-; 2 ml si AgHBs+ et AgHBe+ - Vaccination . Dans les premières 24 heures . Injection IM dans l'autre cuisse Allaitement maternel: non contre-indiquée si sérovaccination 3. Hépatite C Lavage antiseptique Allaitement maternel possible après information, si charge virale maternelle < 1.000.000 4. VIH Lavage antiseptique Allaitement maternel formellement contre-indiqué
	Pour en savoir plus... ANAES Recommendations internationnales