Affections réno-urinaires de la grossesse


	Affections réno-urinaires de la grossesse: infections urinaires basses, pyélonéphrite, coliques néphrétiques, insuffisance rénale Docteur Philippe DUFOUR Cours du 14/03/2003 (Mis en page par V.Samouëlian le 31/05/03 d'après le support de cours remis par l'enseignant) PLAN I INFECTIONS URINAIRES BASSES et PYELONEPHRITE A Définition B Epidémiologie 1) Fréquence 2) Population à risque C Facteurs étiologiques 1) Facteurs favorisants a) facteurs anatomiques: uretère et vessie b) autres facteurs 2) Modes de contamination a) Voie ascendante b) Voie hématogène 3) Germes en causes D Manifestations cliniques 1) Cystite 2) Pyélonéphrite (PNA) 3) Complictions maternelles a) Défaut de réponse au traitement b) Complication dues à l'endotoxine et aux bactériémies c) Autres complications 4) Complications foetales E Traitement 1) Dépistage des bactériuries asymptomatiques 2) Moyens a) Antibiothérapie b) Apport hydrique c) Antipyrétiques d) Traitement urologique 3) Indications a) Bactériurie asymptomatique b) Cystite c) PNA 4) Accouchement et post-partum II COLIQUES NEPHRETIQUES A Définition B Epidémiologie C Facteurs favorisants D Clinique E Traitement III GROSSESSE CHEZ LES FEMMES INSUFFISANTES RENALES, DIALYSEES OU TRANSPLANTEES A Grossesse et insuffisance rénale chronique B Grossesse chez les femmes dialysées C Grossesse chez les femmes transplantées D Conclusion I INFECTIONS URINAIRES BASSES et PYELONEPHRITE L'infection urinaire (IU): complication médicale de la grossesse la plus fréquente Elle peut, rarement, être d'une particulière gravité pour la mère et le foetus A Définition Infection urinaire = bactériurie (germes pathogènes présents dans les urines) + leucocyturie (leucocytes altérés ) qui peut manquer dans les IU asymptomatiques. Leucocyturie: (pyurie = leucocyturie massive)Leucocyturie après centrifugation = 100 000 GB / mL (ou 10 GB/mm3) Erreur : contamination par les pertes vaginales Leucocyturie élevée sans germes = pathologie rénale (Bkose, lithiase, tumeur) Bactériurie: > 100 000 / ml (à 2 reprises pour les anglo-saxons) (si > 10 000/mL: recommencer le prélèvement car 20 % d'IU) Numération: intéressante dans les IU asymptomatiques. Le seuil doit être abaissé dans les IU symptomatiques (Stamm: 1/3 des >IU symptomatiques: 1 000 à 10 000 / mL) raisons : - bactéries à développement lent (Strept. faecalis, Pyocyanique) - présence de substances anti-microbiennes (antiseptiques pour le nettoyage de la vulve) - uropathie obstructive - mictions très fréquentes avec diurèse abondante ( --> le matin ++ ) - urines très acides 7 à 20 % d' IU sont stériles / prélèvement sus-pubien Si nombre excessif de germes = contamination de l'échantillon par mauvaise conservation ( prolifération des germes dans l'urine ) Si présence de plusieurs germes = défaut de recueil. Une étude correcte de la leucocyturie et de la bactériurie impose un bon recueil des urines: - urines du 2ème jet (" lavage " de l'urêtre et du méat) - bonne préparation vulvaire (petites lèvres maintenues écartées, 4-5 compresses antiseptiques + rinçage eau stérile: difficile à réaliser par la patiente seule) - sondage: élimine la contamination par les germes vulvo-vaginaux ou urètraux mais risque d' IU iatrogène (5%) - ponction sus-pubienne: théoriquement la meilleure méthode (très rarement utilisée) B Epidémiologie 1) Fréquence La fréquence de la bactériurie asymptomatique (BA) augmente avec l'âge, la parité et l'activité sexuelle (2 à 11 %) Les taux les plus élevés : multipares de bas niveau socio-économique La bactériurie est le plus souvent présente à la 1ère visite prénatale Le dépistage des BA est important car 25 % d'entre elles feront une pyélonéphrite aiguë (PNA) La grossesse est la principale circonstance qui rend une BA symptomatique - Après traitement : récidive = 30 % Cystite : 1,5 % des grossesses, souvent sans BA (infection ascendante à partir de l'urètre). PNA : 1% des grossesses si dépistage et traitement des BA (3 à 5 % si pas de dépistage) 2) Population à risque Patientes avec ATCD d' IU avant la grossesse (24 à 38 % des BA au cours de la grossesse ont un ATCD d' IU symptomatique en dehors de la grossesse). Patientes avec de mauvaises conditions socio-économiques : RR de BA = 5 Patientes avec un trouble de la glyco-régulation ( gravité ) C Facteurs étiologiques 1) Facteurs favorisants a) facteurs anatomiques: uretère et vessie --> Uretère:Dilatation urétèrale (6 SA) qui augmente --> terme à droite (9/10) - Uretère comprimé entre entre le DS et les vaisseaux iliaques d' une part et l'utérus gravide d'autre part (+dextro-rotation habituelle de l'utérus) à gauche : le sigmoïde s'interpose entre l'uretère et l'utérus : diminution de la pression exercée. + dilatation de la veine ovarienne droite qui croise l'uretère droit et le " bride " (à gauche : VOG parrallèle à l'uretère) Dilatation bien visible en échographie rénale Pas de différence significative entre la dilatation urétèrale de la grossesse normale et celle de la PNA (infection plus fréquente si dilatation importante) --> Vessie: reflux vésico-urétèral: 3%, favorisé par des modifications anatomiques (utérus élève la vessie et le trigone avec modification du trajet intra-mural de l'urètre) b) autres facteurs --> Variations hormonales (Progestérone : congestion vésico-trigonale et relâchement de l' arbre urinaire, favorisant la stase) --> Modification de la composition des urines favorisant la p 2) Modes de contamination --> 2 voies : a) Voie ascendante quasiment toujours germes d'origine vulvopérinéale, en relation avec des germes intestinaux - de l'anus vers le méat urétral association possible avec une infection cervico-vaginale (--> rechute) favorisé par le reflux urétro-vésical, banal chez la femme et briéveté de l'urètre b) Voie hématogène exceptionnellement en cause (septicémie à Staphylocoque) 3) Germes en causes Escherichia Coli ( 75 à 90 % ) Protéus Mirabilis ( 3% ) Klebsiella ( 2 à 6 % ) Enterobacter, Entérocoques, Streptocoques B , Staphylocoques D Manifestations cliniques 1) Cystite Inflammation d'origine bactérienne de la paroi vésicale Fréquence peu augmentée pendant la grossesse Succède rarement à une bactériurie asymptomatique 2ème trimestre ++ Diagnostic clinique : brûlure mictionnelle durant toute la miction, besoin impérieux d'uriner, pollakiurie Pyurie habituellemnt présente, hématurie terminale ( 50 % ) Récidives peu fréquentes ( réinfections ) Traitement ATB d'une semaine ( pas de traitement minute ) 2) Pyélonéphrite (PNA) Inflammation aiguë du haut appareil (parenchyme rénal, calices, bassinet, uretère) Fièvre (apparition progressive ou d'emblée) (+ frissons, tremblements) symptomatologie de cystite fréquente bactériémies fréquentes Douleur lombaire intense, permanente (+ irradiation de type néphrétique) Troubles digestifs fréquents : anorexie, nausées, vomissements Palpation de la fosse lombaire douloureuse (douleur vive à la percussion) Bilan : ECBU, NFS (hyperleucocytose à PNN), CRP, fonctions rénale et hépatique, bilan de coagulation. Hospitalisation nécessaire pour surveillance materno-foetale Après traitement adapté: amélioration nette en 48 ou 72 heures Si persistance de la fièvre plus de 48 heures: modification du traitement ATB Récidives (même germe) possibles mais rares si traitement ATB prolongé (obstacle) Réinfections (autre germe): anomalie anatomique ou obstacle 3) Complictions maternelles a) Défaut de réponse au traitement = persistance de la fièvre après 72 heures de traitement approprié Obstacle sur les voies urinaires: anatomique ou calcul Echographie rénale +++ (simple et non invasif) Distension des cavités pyélocalicielles, urétérale, calculs Rarement : 1 ou 2 clichés d' UIV , IRM Si obstacle : acte urologique spécialisé (montée de sondes) En l'absence de traitement: pyonéphrose (destruction nécrotique du parenchyme rénal), phlegmon périnéphrétique, abcès. Exceptionnelle pyélonéphrite emphysémateuse ( --> gangrène rénale : néphrectomie ) b) Complication dues à l'endotoxine et aux bactériémies Bactériémies dans 15 à 20 % des cas Choc septique: rare mais menace vitale (--> soins intensifs) Complications respiratoires: 2% (fièvre >39°5, pouls >110); dans les 48 H; si bactériémie importante ; Klebsiella; facteurs iatrogènes (tocolytiques, surcharge volémique) Insuffisance rénale fonctionnelle, voire organique Troubles de la coagulation: thrombopénie --> CIVD Hépatonéphrite gravidotoxique: douleurs abdominales, ictère (micro-abcès) c) Autres complications Anémie et prééclampsie plus fréquentes (?) Pyélonéphrite chronique Si greffe rénale ou néphropathie chronique: gravité +++ 4) Complications foetales Prématurité (augmentation de la contractilité utérine, infection cervico-vaginale associée): RR = 2 (Schieve 1994) RCIU: RR = 1,5 (Schieve 1994); facteurs socio-économiques? Mortalité périnatale (RR = 2,4: McGrady 1985): grande prématurité, fièvre diminue le débit utéro-placentaire, collapsus maternel, (complications maternelles graves) Complications foetales plus fréquentes chez les patientes qui ne répondent pas au 1er traitement. Si IU : bilan infectieux du nouveau-né systématique à la naissance (placento-culture, gastrique, CRP) E Traitement = adapté à la gravité de la maladie La gravité potentielle de la PNA impose un traitement parentéral fort, rapidement efficace et prolongé 1) Dépistage des bactériuries asymptomatiques Eviterait les 2/3 des PNA Bandelettes réactives : dépistage assez efficace mais dépend des conditions de prélèvement urinaire. Intéressant en routine (économique); + protéinurie Nitrites: meilleures sensibilité et spécificité: positif qu'avec les entérobactéries (E Coli +++) Leucocytes: faux positifs (contamination par leucorrhées); bonne VPN ECBU = technique de choix mais cher Indications: bandelettes mensuelles systématiques en CPN; 1 ECBU à 16 SA ou 2 ECBU (16 et 33 SA); mais coût excessif? Dépistage orienté / ATCD et conditions socio-économiques 2) Moyens a) Antibiothérapie Ampicillines: 40 % des E Coli résistants Augmentin, Ciblor : très efficaces Céphalosporines: Rocéphine: traitement idéal? Aminosides: toxicité auditive des produits récents pas formellement démontrée (si courte durée et pas d'insuffisance rénale) Furadantine: CI si déficit en G6PD CI: cyclines, chloramphénicol, fluoroquinolones Bactrim* (que si nécessaire) b) Apport hydrique c) Antipyrétiques Paracétamol:Perfalgan* Si douleur importante: Profénid * (courte durée et avant 34 SA) d) Traitement urologique montée d'une endoprothèse urétérale autostatique (ou néphrostomie de dérivation si échec) si obstacle Durée variable / cas parfois --> accouchement: mauvaise tolérance. 3) Indications a) Bactériurie asymptomatique Traitement " minute " : Fosfomycine ( risque de récidive ) Traitement long : 10 jours +++ ECBU de contrôle souhaitable même si onéreux b) Cystite Infection ascendante +++ Traitement minute possible c) PNA Hospitalisation (surveillance étroite maternelle et foetale) ATB parentéral, réhydratation, antipyrétiques, antalgiques. Augmentin* ou Rocéphine* (+ aminosides après 24-36 heures si besoin pendant 5 jours / créatininémie) Autres produits / ATBiogramme et toxicité foetale Voie parentérale --> 48 heures apyréxie puis per os Relai per os pendant 15 jours Suivi --> accouchement: variable / auteurs (ECBU / 15 jours ; ATB --> terme ; traitement discontinu 10 jours / mois) 4) Accouchement et post-partum bilan infectieux du nouveau-né à la naissance (+ traitement) ECBU maternel au 3ème jour Bilan urologique à distance (3 à 6 mois): échographie rénale, Scanner, UIV Si PNA compliquée, récidivante, gauche, obstacle II COLIQUES NEPHRETIQUES A Définition B Epidémiologie Fréquence accrue pendant la grossesse Fréquence des calculs = 1/ 1 500 pour Meria 1993 C Facteurs favorisants modifications anatomiques et compression urétérale (+ métabolisme phosphocalcique?). Droite > gauche D Clinique Clinique classique mais intensité souvent moindre qu'en dehors de la grossesse ( douleur intense à point de départ lombaire et irradiant le long du trajet urétéral ) Terrain prédisposé (ATCD identiques - Lithotrypsie CI pendant la grossesse - Obstacle = compression de l'uretère par l'utérus gravide +++ (calcul) E Traitement Hospitalisation nécessaire Restriction hydrique pendant la crise douloureuse (puis diurèse forcée après la crise). Traitement antispasmodique par voie parentérale: Spasfon* Traitement antalgique IV: Perfalgan, Profénid Elimination spontanée du calcul (50 % Meria 1993) Tamisage des urines systématique mais rarement satisfaisant Bilan: Echographie rénale suffisante le plus souvent (1 cliché UIV) ECBU systématique (association possible) Traitement urologique spécialisé (montée de sondes urétérales) Si échec du traitement médical Si volumineuse distension des cavités pyélocalicielles et de l'uretère Intervention chirurgicale exceptionnelle III GROSSESSE CHEZ LES FEMMES INSUFFISANTES RENALES, DIALYSEES OU TRANSPLANTEES A Grossesse et insuffisance rénale chronique Problème commence si insuffisance rénale significative préexistante (créatininémie > 160µmol/L) au moment de la conception. Evolution foetale favorable, sans risque excessif d'aggravation de la fonction rénale maternelle, peut être espérée si créatininémie <220 µmol /L Au delà de ces valeurs, le pronostic tant maternel que foetal, est beaucoup plus aléatoire et il semble préférable de déconseiller la grossesse (sans l'interdire) Cependant plusieurs études récentes ont reporté des succés chez ces patientes à condition d' une prise en charge coordonnée entre néphrologues, obstétriciens et néonatologistes, dans des maternités de niveau 3. Survie foetale globale (1986-1995): 91% Survie foetale globale (1976-19895): 65% Diminution des MIU et de la mortalité périnatale Augmentation de la grande prématurité (soins intensifs dans 50 % des cas) Si créatininémie >220 µmol/L: risque très élevé d'aggravation de la fonction rénale maternelle (surtout si associé avec HTA et protéinurie abondante) Si créatininémie >350 µmol/L en début de grossesse : instauration fréquente d'une hémodialyse en cours de grossesse , devant être poursuivie indéfiniment. B Grossesse chez les femmes dialysées Grossesse rare du fait de l'hypofertilité Actuellement , progrès de la dialyse: grossesse plus fréquente (--> contraception) Diagnostic tardif (irrégularités menstruelles) Autrefois: pronostic très sombre: 20 % d' enfants vivants Actuellement 50 % de succès Etroite collaboration entre obstétriciens, néphrologues et néonatologistes Services spécialisés Hypotrophie foetale et grande prématurité Accouchement le plus souvent entre 30 et 32 SA (1.600 g) Intensification de la fréquence des dialyses (6 / semaine au lieu de 3) + dialyse péritonéale: facteur de succès Risque d' Hydramnios si urée sanguine maternelle > 15 mmol/ L Adaptation du traitement anti-hypertenseur Supplémentation en fer et acide folique + instauration ou renforcement d' un traitement par EPO (<-->anémie) Conclusion : succès plus fréquents mais la grossesse reste aléatoire dans ses résultats et est très contraignante dans sa réalisation. C Grossesse chez les femmes transplantées Tout différent est le problème de la grossesse chez les patientes ayant bénéficié d' une transplantation rénale. Plusieurs milliers de grossesses ont été observées Plusieurs centaines d' entre elles ayant eu 2 grossesses ou plus. 3 500 grossesses : 93 % des grossesses > 20 SA se sont terminées par la naissance d' un enfant vivant (prématurité = 50% et RCIU = 40 %). Principaux facteurs de pronostic foetal : HTA et niveau de la fonction rénale Pronostic plus réservé si créatininémie = 160 µmol / L , lors de la conception Azathioprine (< 2 mg/kg/j) et Cyclosporine A (< 5 mg/kg/j) : pas d' augmentation du taux de malformation foetale. Meilleur taux de succès si grossesse survient après un intervalle d' au moins 2 ans après une transplantation. Absence d'effet défavorablde la G sur la fonction du greffon (si créatininémie en début de grossesse est normale) Risque élevé de détérioration de la fonction du greffon si créatininémie > 160 µmol/L. Conditions optimales pour une grossesse chez les patientes transplantées : Bon état général depuis au moins 2 ans après la transplantation Absence de signe de rejet du greffon Créatininémie inférieure ou égale à 135 µmol/L Protéinurie nulle ou minime Normotension ou HTA modérée et aisément contrôlée Absence de dilatation pyélocalicielle Traitement immunosuppresseur à dose d'entretien modérée (Prednisone <15 mg/j ; Azathioprine <2mg/kg/j et Cyclosporine A <5 mg/kg/j) D Conclusion Conseil préconceptionnel +++ Etroite collaboration entre les différentes spécialitées Pronostic en nette amélioration depuis ces 15 dernières années mais reste cependant réservé Veto médical réservé à certaines situations rares